In augustus 2004 is er alweer een belangrijke grens bij het controleren van verzekerdengegevens (COV) doorbroken: Ruim 5 miljoen controles in 1 maand. Dit betekent bij gelijke spreiding in de tijd meer dan 2 controles per seconde! Daarbij lag de gemiddelde responsetijd onder de 100 milliseconden. Geleidelijk aan bouwen steeds meer leveranciers de COV koppeling in hun applicatie in en de verwachting is dat het aantal controles steeds verder zal stijgen. Hiermee is een project dat alweer 5 jaar geleden gestart is een groot succes geworden.
Naar aanleiding van het periodieke overleg van Zilveren Kruis Achmea met de HEAD's van de ziekenhuizen in Rijnmond, is eind 1999 een projectgroep opgericht die het proces van controle op verzekering en dekking moest verbeteren. Deze projectgroep bestond uit vertegenwoordigers van de ziekenhuizen en Zilveren Kruis Achmea. De projectgroep heeft als doelstelling van het project vastgesteld: Het verbeteren van het declaratieproces tussen instelling en verzekeraar, met name het voorkomen van administratieve en verzekeringstechnische fouten in de declaraties door een goede Controle op Verzekering in het voortraject. In het proces van rechtstreeks elektronisch declareren van nota's is het van essentieel belang dat in de declaratie de patiënt/verzekerde voorzien is van een correct verzekerdennummer en een correcte geboortedatum. Als deze combinatie van gegevens niet juist is, dan kan in de verzekerden-administratie de verzekerde niet uniek geïdentificeerd worden en wordt de declaratie voor deze patiënt afgewezen. Alleen een verder onderzoek op basis van NAW-gegevens zou dan nog kunnen leiden tot herkenning van de verzekerde. Dit onderzoek kan veelal niet geautomatiseerd uitgevoerd worden.
Zilveren Kruis Achmea is uitgaan van het principe GOED IS GOED, FOUT IS FOUT, met name voor wat betreft de identificatie van de verzekerde. Vanuit de declaratie van de zorgverlener moet met behulp van verzekerdennummer en geboortedatum een unieke verzekerde te traceren zijn. Lukt dat niet dan wordt deze declaratie afgewezen.
Het ziekenhuis wil uitgaan van het principe dat vóór de daadwerkelijke behandeling van de patiënt er zekerheid is over de betaling van de behandeling. De verzekeraar is feitelijk alleen tot betalen verplicht als er op de behandeldatum sprake is van dekking.
Een goede communicatie tussen instelling en verzekeraar over verzekering en dekking is derhalve van essentieel belang om tot een efficiënt declaratieproces te komen.
Onder leiding van Zilveren Kruis Achmea is april 2000 een werkgroep bestaande uit vertegenwoordigers van de ziekenhuizen (waaronder het AZR, Oogziekenhuis en het IJsselland), Zilveren Kruis Achmea en LifeLine opgericht die tot doel had een bericht te ontwikkelen dat bovenstaande problematiek op kon lossen. Hierbij is uit gegaan van de verzekeringsgegevens die Achmea reeds bij LifeLine had ondergebracht. Deze gegevens konden via een webapplicatie reeds door de zorgverlener geraadpleegd worden. Tijdens het project hebben ook Groene Land Achmea en de ISALA klinieken in Zwolle zich bij het project aangesloten.
Belangrijk uitgangspunt voor de ontwikkeling van het bericht was de mogelijkheid om online, realtime een controle uit te kunnen voeren. Onder meer hierom is gekozen om gebruik te maken van internet technologie (XML en http), dit heeft uiteindelijk geresulteerd in een bericht gebaseerd op de SOAP standaard.
Als uitgangspunt voor de berichtinhoud is uitgegaan van reeds bestaande standaarden: Het EDIFACT MEDHIC bericht en de Vektis standaard Externe Integratie Afstemming Verzekerde-/Verzekeringsgegevens (VZ31). Al snel is vastgesteld dat slechts een beperkt aantal velden nodig was om tot een goede controle te komen daarnaast is om snelle communicatie mogelijk te maken is het bericht bewust klein gehouden.
In de werkgroep is verder het algoritme voor de controle op de centrale database uitgewerkt, ook hierbij was de doelstelling GOED is GOED en FOUT is FOUT.
Na vaststelling van de berichtstandaard, het controle algoritme en de communicatie techniek heeft Achmea aan LifeLine opdracht tot ontwikkeling van de centrale COV server verstrekt. Hiermee is de eerste op Webservices georiënteerde applicatie ontwikkeld in de zorg. Daarnaast is er een module ontwikkeld voor de conversie van EDIFACT MEDHIC berichten naar het XML bericht en vice versa. Hierdoor was snelle implementatie in het AZR en het Oogziekenhuis mogelijk zonder afhankelijk te zijn van de ZIS leverancier.
Februari 2001 en juni 2001 zijn na een test periode de ISALA klinieken respectievelijk het AZR en het Oogziekenhuis als eerste operationeel gegaan met de nieuwe COV module. In de maanden daarna is het bericht ook geïmplementeerd op andere locaties, waaronder onlangs het Sint Franciscus Gasthuis.
Gebruik van de COV module blijkt een groot succes omdat de uitval van facturen door foutieve verzekeringsinformatie drastisch wordt verminderd. Om te voorkomen dat er verschillende implementaties van het COV bericht zouden ontstaan is er op verzoek door VEKTIS een werkgroep opgericht om het bericht te standaardiseren. Eind 2002 is dat proces afgerond en is de VZ33/34 standaard vastgesteld, onlangs is de nieuwste versie VZ35/36 gepubliceerd. Doordat deze standaard ondertussen ook door de VECOZO verzekeraars ondersteund wordt betekent dit voor de zorgverlener dat een groot gedeelte van de verzekerdenbestanden via COV rechtstreeks te controleren is.
Belangrijke bijdrage aan het succes is het feit dat het gebruik van COV voor zorgverleners gratis is. De verzekeraar stelt de informatie beschikbaar om hiermee het factuurproces te verbeteren. Hiermee worden forse besparingen gerealiseerd bij zowel de zorgverzekeraar als de zorgverlener.
Essentieel bij het gebruik van COV is dat de controle plaatsvindt op (of zo dicht mogelijk bij) het moment van behandeling, alleen dan kan men zekerheid krijgen over de exacte verzekeringstatus. Om dit te kunnen realiseren is de performance van de applicatie cruciaal, tijdens het registratieproces wordt de vraag aan de COV webservice gesteld en het antwoord moet binnen 1 seconde worden verstrekt.
www.lifeline.nl